1Atención básica: consultas, estudios e internación
El PMO cubre consultas con médicos de todas las especialidades, estudios de diagnóstico (laboratorio, imágenes, alta complejidad con indicación médica), internación clínica y quirúrgica sin límite de días, y traslados en ambulancia cuando hay indicación. Los planes con copago pueden cobrarte un monto por consulta, pero nunca negarte la prestación.
2Medicamentos: 40%, 70% y 100%
La cobertura de medicamentos ambulatorios es de al menos 40% del precio de referencia, que sube a 70% para medicamentos de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, colesterol) y llega a 100% en internación, oncología, diabetes (insulina), HIV, trasplantes y medicación para discapacidad. Muchas prepagas mejoran estos pisos como diferencial comercial: Luis Pasteur, por ejemplo, cubre 60% en farmacia desde su plan base.
3Maternidad y niñez: cobertura al 100%
El embarazo, el parto (vaginal o cesárea) y la atención del recién nacido hasta el año de vida tienen cobertura del 100%, incluyendo controles prenatales, ecografías, internación conjunta y neonatología. El Plan Materno Infantil es una de las áreas donde la ley es más estricta: no pueden cobrarte copagos ni aplicar carencias.
4Salud mental, discapacidad y tratamientos especiales
La Ley de Salud Mental obliga a cubrir psicología y psiquiatría en igualdad de condiciones que cualquier enfermedad. La cobertura de discapacidad es integral al 100% (tratamientos, educación, transporte). También son obligatorias la fertilización asistida (Ley 26.862), la cobertura de celiaquía (harinas y premezclas), obesidad, diabetes (Ley 23.753) y los tratamientos oncológicos completos.
5Qué NO cubre el PMO (y dónde las prepagas se diferencian)
Quedan fuera del piso obligatorio: cirugía estética sin causa médica, ortodoncia en adultos, habitación individual, cobertura internacional, y reintegros por profesionales fuera de cartilla. Justamente ahí compiten los planes: cuando pagás un plan medio o alto, estás pagando estas prestaciones superadoras más la calidad de la red. Al comparar planes, mirá esta capa: el piso legal es idéntico en todos.
6Qué hacer si te niegan algo del PMO
Pedí la negativa por escrito, reuní la indicación médica y presentá un reclamo formal ante la prepaga. Si no responden o insisten, denunciá ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) al 0800-222-72583 o en sssalud.gob.ar: es gratuito, no necesitás abogado y las empresas suelen revertir la negativa apenas la SSSalud interviene. Para urgencias médicas existe además el recurso de amparo judicial.
En resumen
El PMO es tu piso de derechos: ninguna prepaga puede cubrir menos, ni siquiera en el plan más barato. Las diferencias reales entre planes están por encima de ese piso. Si te niegan una prestación obligatoria, reclamá: la mayoría de las negativas se revierten con un reclamo bien hecho ante la SSSalud.